Dalam sistem rekam medis ada beberapa proses untuk
melancarkan pelayanan terhadap kunjungan pasien maka diperlukan alur dan
prosedur yang tetap, baik untuk mendapatkan pelayanan kesehatan maupun sekedar
mendapat keterangan kasus.
1. Alur
Alur
menurut Stanton (dalam Nurgiyantoro, 1995:13), adalah cerita yang berisi urutan
kejadian, namun tiap kejadian itu hanya dihubungkan secara sebab akibat,
peristiwa yang satu disebabkan atau menyebabkan terjadinya adalah segala
keterangan, petunjuk, pengacuan yang berkaitan dengan waktu, ruang, dan suasana
terjadinya peristiwa dalam suatu kegiatan.
Alur
menyebabkan keterkaitan keterangan petunjuk dengan setting waktu dan tempat.
Artinya, keterangan atau petunjuk atau diskripsi akan suasana, dan keadaan
kejadian dengan keterangan tempat dan
waktu harus sesuai dan seiring dalam
membangun sistem itu sendiri.
2. Prosedur
Merupakan
Kegiatan teratur dan rutin sesuai dengan metode untuk mencapai tujuan .
Menurut Muhammad Ali (2000: 35) “Prosedur
adalah tata cara kerja atau cara menjalankan suatu pekerjaan.
Menurut Amin Widjaja (1995: 83)
“Prosedur adalah sekumpulan bagian yang saling berkaitan misalnya: Orang,
jaringan gudang yang harus dilayani dengan cara yang tertentu oleh sejumlah
pabrik dan pada gilirannya akan mengirimkan pelanggan menurut proses tertentu.
Menurut
Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan
(PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam medis pada masing-masing
pelayanan kesehatan yaitu :
1. Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ
atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan tempat dimana
antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali. Diskripsi
atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka
perlu disiapkan :
1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
2) Kartu Identitas Berobat (KIB)
3) Dokumen Rekam Medis
4) Buku register
5) Tracer
6) Buku Ekspedisi
b. Setelah tempat pendaftaran dibuka
:
1) Petugas pendaftaran menerima
pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah
berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan KIBnya
kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB
pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor
rekam medis pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor rekam
medis di tracer. Bila belum pernah berobat, tanyakan identitas pasien
untuk dibuatkan KIB dan diberi nomor rekam medis.
2) Simpan KIUP secara rapi berdasarkan
abjad.
3) Tanyakan keluhan utama pasien,
berobat atau ke poliklinik mana. Bila sudah diketahui poliklinik mana yang
dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari poliklinik
yang dituju.
4) Catat identitas pasien di buku
register TPPRJ.
5) Berikan tracer pada filing
bila kita mengambil dokumen rekam medis.
6) Menerima dokumen rekam medis lama
dari bagian filing, dengan menggunakan tanda penerima.
7) Melayani pengguna ASKES dengan
menggunakan sistem yang telah ditetapkan pengguna ASKES.
8) Membuat laporan harian yang berisi
tentang informasi yang dihasilkan hari ini.
2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)
Instalasi rawat jalan atau unit
rawat jalan atau poliklinik, merupakan tempat pelayanan pasien yang berobat
rawat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien tersebut menginap atau tidak,
atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Poliklinik dibuka
pukul 13.00 s.d pukul 19.00 WIB, dan apabila masih ada pasien, dilakukan
tindakan di UGD yang dibuka 24 jam. Deskripsi pokok kegiatan IRJ atau URJ
sebagai berikut :
a. Sebelum poliklinik dibuka, petugas
menyiapkan formulir rekam medis dan catatan kelengkapan dokumen rekam medis.
b. Merima dokumen rekam medis dari
TPPRJ dengan menandatangani buku ekspedisi.
c. Mengontrol pembayaran jasa pelayanan
rawat jalan yang dibawa oleh pasien dan dicatat dibuku register.
d. Memanggil pasien berurutan agar
tidak terjadi antrian yang memanjang.
e. Melakukan anamnesa, pemeriksaan,
tindakan dan terapi, serta mencatatnya ke dalam dokumen rekam medis oleh
petugas rekam medis dan paramedis serta menandatanganinya.
f. Memberikan keterangan tentang
penyakit kepada pasien.
g. Apabila perlu dirawat, buatlah surat
admission note kemudian dibawa ke TPPRI.
h. Apabila diperlukan membuat surat
keterangan sakit atau sehat, dan surat keterangan kematian.
i. Mencatat identitas pasien pada buku
register unit rawat jalan.
j. Setelah selesai pelayanan, maka yang
dilakukan adalah :
1) Membuat
sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM beserta dokumen rekam
medisnya.
2) Mengembalikan
dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3) Mencocokkan
pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien dengan catatan di kasir.
3. Unit Gawat Darurat (UGD)
UGD merupakan tempat pelayanan di
rumah sakit yang melayani pasien selama 24 jam setiap hari, untuk melayani
pasien yang mengalami keadaan yang gawat darurat. Karena kecepatan dan
ketepatan pelayanan medis, maka seringkali dikatakan bahwa UGD merupakan
“Jendela Mutu Pelayanan Medis” rumah sakit.
Diskripsi kegiatan pokok UGD antara
lain:
a. Menyiapkan
dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai kelengkapan yaitu :
1) Surat
permintaan pemeriksaan penunjang.
2) Surat
perintah dirawat.
3) Surat
pengantar rujukan.
4) Surat
jawaban rujukan.
5) Surat
keterangan sakit.
6) Surat
keterangan kematian.
7) Visum
et revertum.
b. Menerima
dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari TPPRJ.
c. Melakukan
anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat dalam dokumen
rekam medis.
d. Apabila
perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission note).
e. Dengan
membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien diantar oleh
petugas ke TPPRI.
f. Membuat
pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan kepada pengantar
atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.
g. Membuat
surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.
h. Mencatat
identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register UGD.
i. Setelah
selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :
1) Membuat
sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM.
2) Mengembalikan
dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3) Menjumlahkan
pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan bukti pembayaran
dan catatan kasir.
j. Membuat
informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.
k. Melayani
permintaan visum et repertum oleh polisi.
l. Membuat
ringkasan penyakit.
4. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
TPPRI atau administration office merupakan
tempat dimana pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi
ruangan (bangsal) pasien yang dirawat inap dapat diperoleh disini. Pasien yang
akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI juga menerima pasien
rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.
Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI
antara lain :
a. Setiap saat petugas menanyakan
penggunaan tempat tidur kepada petugas unit rawat inap untuk dibuat sensus
harian.
b. Menyediakan dokumen rekam medis
untuk rawat inap sesuai dengan spesialisnya. Dokumen rekam medisnya antara lain
:
1) Register
rawat inap.
2) Dokumen
rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing-masing.
3) Surat
persetujuan rawat inap.
4) Kartu
tunggu pasien rawat inap.
5) Apabila
menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP.
6) Data
penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.
c. Menerima pasien rawat inap
berdasarkan admission note.
d. Mencatat identitas pasien rawat inap
pada dokumen rekam medis.
e. Memesankan ruangan bagi pasien rawat
inap ke bangsal rawat inap.
f. Menulis nomor rekam medis pada tracer
untuk diserahkan ke unit rekam medis di bagian filing.
g. Membuat KIB dan KIUP pasien.
h. Mencatat buku register rawat inap.
i. Jika rumah sakit mengizinkan pasien
ditunggu, membuat kartu tunggu kemudian diserahkan kepada keluarga pasien.
j. Mendistribusikan dokumen rekam medis
dan mengantar pasien ke bangsalnya.
k. Mencatat nama-nama pasien yang
menggunakan tempat tidur.
5. Unit Rawat Inap (URI)
Unit rawat inap atau sering disebut
bangsal perawatan atau ruang perawatan merupakan inti kegiatan (cor busness)
rumah sakit. Bangsal URI biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu
dengan yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan
ruangan. Disetiap bangsal memiliki sejumlah tempat tidur. Sedangkan pasien yang
dirawat disini terdiri dari pasien yang berkemampuan membayar pelayanan rawat
inap yang berbeda-beda, oleh karena itu URI dibedakan pula atas kelas
perawatan. Dan diskripsi kegiatan pokok URI antara lain :
a. Setiap hari memberitahukan ke TPPRI
perihal nama-nama pasien yang rawat inap, pasien pindahan dan pasien yang
dipindahkan serta jumlah tempat tidur yang belum dipakai.
b. Menerima admission note dan
dokumen rekam medis rawat jalan atau gawat darurat dan dokumen rekam medis
rawat inap yang diantar oleh petugas pengantar pasien dari IRJ, IGD atau TPPRI.
c. Mencatat dan mengisi dokumen rekam
medis RI dengan lengkap dari hasil pemeriksaan, terapi, tindakan yang dilakukan
oleh dokter atau perawat kepada pasien dan ditandatangani oleh dokter atau
paramedis yang bertanggung jawab.
d. Membuat surat pengantar pemeriksaan
penunjang.
e. Meletakkan hasil pemeriksaan
penunjang pada dokumen rekam medis rawat inap.
f. Memutuskan apakah perlu dioperasi,
atau dirawat intensif atau kasus persalinan, kemudian siapkan dokumen rekam
medis dan diserahkan dengan tanda terima.
g. Membuat informed consent oleh
dokter atau paramedis, bila perlu dilakuakn bukti tertulis yang ditandatangani
oleh keluarga pasien bila pasien harus menjalani operasi.
h. Membuat jawaban rujukan kepada
dokter yang merujuk.
i. Membuat keterangan pasien pulang
paksa atau Atas Permintaan Sendiri (APS), yang ditandatangani pasien atau
keluarga.
j. Membuat surat keterangan sakit atau
sehat, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang boleh dinyatakan pulang.
k. Membuat laporan individual pasien.
l. Membuat sensus harian rawat inap sesuai
ketentuan yang berlaku.
m. Membuat ringkasan penyakit rawat
inap.
6. Assembling dan Filing
Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
a. Assembling
1)
Menyiapkan dokumen rekam medis yang
baru dan kelengkapan formulir didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan.
2)
Mencatat segala penggunaan dokumen
rekam medis kedalam buku kendali.
3)
Mengalokasikan No. RM dan memberi
tahu ke TPPRJ dan UGD.
4)
Mengendalikan penggunaan nomor rekam
medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.
5)
Mencatat penggunaan nomor rekam
medis kedalam buku penggunaan rekam medis.
6)
Menerima pengembalian dokumen rekam
medis dan sensus harian dari unit pelayanan rekam medis.
7)
Mencocokkan jumlah dokumen dengan
jumlah pasien.
8)
Meneliti kelengkapan isi dokumen.
b. Filing
1) Menerima
dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan buku ekspedisi.
2) Simpan
berdasarkan metode angka secara berurutan.
3) Apabila
dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan tracer dan
mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis.
4) Menyiapkan
dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh informasinya
dari TPPRJ dan TPPRI.
5) Mengekspedisi
peminjaman dokumen rekam medis.
6) Melakukan
retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan dokumen aktif dan
non aktif.
7) Mengusulkan
pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam medis.
7. Coding, Indeksing dan Reporting
Fungsi pengkode rekam medis
bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi
yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan
pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi untuk pengindeksan yang
diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut
sebagai awal dari analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting).
Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
a. Menerima dokumen rekam medis dan
fungsi assembling dengan buku ekspedisi.
b. Menulis kode diagnosis atau
penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang merawat dan kematian di dokumen
rekam medis dan kartu kendali.
c. Memisahkan dokumen rekam medis
dengan buku kartu kendali dan menyerahkan dokumen rekam medis ke bagian filing
dengan menggunakan buku ekspedisi, sementara kartu kendali digunakan untuk
indeks.
d. Mencatat indeks penyakit, indeks
operasi, indeks dokter dan kematian di kartu indeks masing-masing jenis
penyakit, jenis operasi, nama dokter dan sebab-sebab kematian.
e. Menyusun indeks penyakit, operasi,
kematian dan dokter, pada rak penyimpanan indeks secara alfabetis.
Melaksanakan pelaporan (reporting)
dari RL1, RL2a, RL2b, RL2a1, RL2b1, RL2c, RL3, RL4, RL5 dan RL6.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar